Ruhsal tanıdan ruhsal borsaya: Biyomedikal modele eleştiriler

Günümüzde sağlık, artık yalnızca iyileşmeyle ilgilenmiyor; bir performansa da dönüşmüş durumdadır. Bunun en önemli ayaklarından birisini de ruh sağlığı oluşturuyor, ruh sağlığının biyolojik belirteçlere dayanmayan doğası onu bu tarz bir dönüşüme daha uygun hale getiriyor. Pek tabii ruh sağlığının nasıl tanımlanacağı, anormal ve normalin farkının ne olduğu, ruhsallığın bilimsel açıdan nasıl ölçüleceği gibi problemler de bu durumu etkiliyor. Bugün anaakım psikiyatrinin bu sorulara cevabını bize DSM-5[1] ve biyomedikal yaklaşım yanıtlıyor. Normal ve anormalin sınırını bu kitap çiziyor, kitabın yayın kurulu ruh sağlığını ve ruhsal olarak sağlıklı olmayanı tanımlıyor, bunu da anaakım akademik çalışmalarla destekliyor. Bugün ise tüm bu yaklaşımlara dört bir yandan eleştiriler geliyor. DSM'in; biyolojik determinizmi, kültürelliği pek çok açıdan yok sayarak batı merkezli bir acı çekme biçimini ihraç etmesi, ilaç şirketleriyle yakın ilişkiler içinde olması, yayın yanlılığı ve heteronormatif, üst-orta sınıf, beyaz Kuzey Amerikalıların ideallerinden etkilenmesi gibi durumlar bu eleştirilerin temelini oluşturuyor.[2]

DSM’in temellerini oluşturan biyomedikal model kabaca; işlevselci ve pozitivist bir bilim felsefesi paradigması temelinde -özetle- beyindeki biyolojik değişiklikler, genetik geçişler, kimyasal dengesizlik teorisi, hayvan deneyleri ve ilaçlara dair çalışmaların verilerini esas alır. Bunlara ''biyopsikososyal'' bakış açısı da eklenmektedir çünkü bu bakış açısının politik doğrucu tarafı ve psikiyatri kliniklerinde psiko-sosyal ayağın göz ardı edilip Sharfstein’in deyimiyle ''biyobiyobiyo''[3] şeklinde uygulanıyor olması biyomedikal modele bir zemin hazırlamaktadır.[4] Biyomedikal model; hızlı, semptom temelli, işlevsel ve tanılayıcı bir tarzda çalışmaktadır. Bunun nedenlerinden birisi olarak ruh sağlığı tarihinde sigorta şirketlerinin karlarını korumak amacıyla daha uzun, derin düşünceye dayalı, daha fenomenolojik ve yapılandırılmamış psikoterapileri sigorta kapsamına almak istememesi gösterilmektedir.[5] Bu durum ruh sağlığı ve neoliberalizm arasındaki ilişkiye göz kırpmaktadır.

Öte yandan biyomedikal modelin tarih boyunca belli ön kabulleri olduğu söylenebilir. Örneğin, kimyasal dengesizlik teorisi bunlardan birisidir, bu teori kabaca, depresyonun temelinde serotonin eksikliği, şizofreninin temelinde dopamin fazlalığının yer aldığını savunur.[6] Psikiyatride köklü bir geçmişi olan bu teoriye, sert eleştiriler gelmeye devam ediyor. Moncrieff’in çalışmaları, kimyasal dengesizlik teorisinin bir anlatıdan ibaret olduğunu ve bu teorinin kanıtlardan yoksun olduğunu dile getiriyor; ilaçların meselenin özüne inmek yerine kişiyi yatıştırarak iyileşmeyi sağladığını öne sürüyor.[7] Kirsch’ün depresyona dair verileri ise, ağır depresyonlar hariç, mucizevi haplar olarak pazarlanan SSRI’ların[8] etkilerinin hastalarda anlamlı farklar yaratmaya yetmediğini belirtirken; ''Tianeptin'' isimli serotonini arttıran bir antidepresanın hastalarda etkili olmasını, kimyasal dengesizlik teorisinde ciddi kırılma yaratan bir argüman olarak sunuyor.[9] İlaçların ruhsal tedavide tıbbin diğer alanlarındaki gibi özgül etkilerinin bulunmadığı, daha çok yatıştırmakla ilgilendiği ve tedavinin başat unsuru olmadığını ileri süren bu araştırmacılar, modelin ana direğini oluşturan pek çok argümana da eleştirel yaklaşıyor. İlaçların onay süreçlerinde yer alan hayvan ve insan deneyleri bu eleştirilerin başında yer alıyor.

Bu eleştirileri kavramanın anahtar yolu, ilaçların nasıl piyasaya sürüldüğü hakkında bilgi sahibi olmaktan geçiyor. Bir ilacın reçetelenebilmesi için önce belli kurumlardan onay alması gereklidir. Bu onay için genellikle önce hayvan testlerini geçmesi ve sonrasında da insan testlerinde başarılı olması beklenir. Ruh sağlığı için de süreç aynıdır. Depresyon için ilaç üretmeniz gerekiyorsa depresif hayvan denekler bulmanız gerekir, psikoz için ise psikotik. Hayvanların ise insanlar gibi depresyon ya da psikoz yaşayıp yaşamadığı tam olarak bilinmemektedir, bu sebeple anaakım çalışmalar hayvanlara belli enjeksiyonlar, genetik manipülasyonlar ve davranışsal müdahalelerde bulunup deneklerde depresyon ve psikoz semptomları ortaya çıkararak bunu gerçekleştirmektedir.[10] Bu müdahalelerin ne kadar etik olduğu da oldukça tartışmalıdır, Singer'a göre acı çekme kapasitesine sahip olan bir canlıyı, bariz acılar yaşayacağı bir denek olarak kullanmanın etik yönü genellikle ihmal edilir.[11] Bu süreçte deneylerin daha etik olan versiyonlarını kullanmanın, bilim insanlarının en önemli sorumluluklarından ve felsefi ödevlerinden birisi olduğunu düşünüyorum. Amacımız yalnızca insanlığın acısını azaltmak değil yaşayan tüm canlıların acısını azaltmak olmalıdır.

Hayvan deneyleri arasında depresyon için en bilineni ''Forced Swim Test''tir, bu testte antidepresan etkilerini belirlemek için hayvanlar bir havuza bırakılır, ilaç almadan ve ilaç aldıktan sonraki çırpınma süreleri ölçülür.[12] Bu teste alternatif olarak; öğrenilmiş çaresizlik testi, anne mahrumiyeti testi, sükroz tercih testi vs. gibi testler sıkça kullanılır, bunlardan bazılarının etik temellendirmeleri yüksek, bazılarınınsa düşüktür. Tüm bu testler biyomedikal modelle uyumlu olsa da hayvanlar ve insanların farklılıklarını, karmaşıklıklarını, fenomenolojik deneyimlerini ve ruhsallığın kültürle etkileşmesine bağlı doğasını görmezden gelir. Örneğin Forced Swim Test'te depresyon çırpınma süresine indirgenmiştir, bu aşamadan sonraki insan deneylerinde de depresyon semptoma indirgenir fakat depresyon yalnızca çırpınma veyahut semptomlarla ilgili değildir; analitik anlamda depresyonda ''içe-atım'' vardır, ''yitirilmişlik, suçluluk ve kayıp'' söz konusudur; fenomenolojik anlamdaysa sanki gelecek kepenklerini kapatmıştır ve ''deneyimin ortağı olan beden dibe çökmüş'' gibidir.[13] Hayvan deneyleri insan deneyiminin doğasını ihmal eder, muhtemelen hayvan deneyiminin doğasını da ihmal eder. Tüm bunlara karşın, öznel deneyimi bilimsel olarak ölçebilmenin de ciddi zorlukları vardır hatta bu problem alanyazında karşımıza ''The Hard Problem of Consciousness (Bilincin Zor Problemi)'' olarak çıkar.[14] Aynı hüzünlü film sahnesinin, izleyicilerden kimi daha çok üzdüğünü söylemenin ampirik bir yolu var mıdır? Görünen o ki, şu anlık yoktur. Bu zorluk, bilimsel ölçütlere dayanan ruhsal bir tedavinin nasıl olacağını ele almayı da güçleştirir. Biyomedikal model, bu güçlük sebebiyle ampirik verileri öznel deneyim ile bir araya getirmekte yetersiz kalmış veya ampirik verilerle bir temel oluşturmak adına, öznel deneyimi metodolojinin ikincil planına itmiştir. Model her ne kadar öznel deneyimi hesaba katmasa da, biyolojik mekanizmalara dair derin bir kavrayış ve bilim iletişiminde standart bir dil sunmasının, tıbbi teknolojiye olan etkisiyle de beyin görüntüleme araçlarıyla alana dair bilgimizi arttırmasının bu modelin kazanımlarından olduğunu söyleyebiliriz.

Modelin pratik uygulamalarına gelecek olursak, ilaç şirketleri ve politikayla ilişkisine göz atmanın bizi riskler konusunda aydınlatacağına inanıyorum. Günümüzde ilaç şirketlerinin insan sağlığını kar elde etmek için hiçe sayan uygulamalarını durduracak kamusal denetlemenin gittikçe zayıfladığını düşünüyorum. Laissez-faire (bırakınız yapsınlar) ilkesi, denetimsizlik ya da verilerin manipülasyonuyla birleşince halk sağlığını tehlikeye atmıştır. Bu durum ruh sağlığı alanının bilimsel tarafsızlığını da sorgulatmıştır. Özellikle Thatcher ve Reagan döneminde yürütülen neoliberal ajandayla ABD ve Avrupa’daki ilaç onay kurumlarının kamusal finansmandan çıkarılıp bütçelerinin tamamı ile neredeyse yarısı arasında değişen oranlarda ilaç şirketleri üzerinden finanse edilmesi, ruh sağlığı alanını pazarlama ve endüstri eğilimli bir noktaya yöneltmiştir, şirketlerin ilaç suistimaline zemin hazırlamıştır.[15] Geçmişte yüklü miktarda tazminata çarptırılan bir ilaç şirketinin elindeki verileri manipüle ederek, çocuk ve ergen ruh sağlığını önemli ölçüde etkileyecek ciddi riskleri gizlemesi bu duruma yönelik somut bir örnektir.[16] Üstelik bu riskleri fark edip halka duyurmakta müfettişler, psikiyatristler veya farmakologların BBC çalışanlarından daha geç kalması, zayıflamış kurumsal denetimin etkilerini göz önüne sermektedir.[17] Hiç şüphesiz psikiyatrik hastalıkların beyinde ve bedende bir karşılıkları vardır; bu sebeple özellikle belli durumlarda -örneğin akut krizlerde- ilaçlara ihtiyacımız vardır fakat bazı ruhsal hastalıklarda ya da durumlarda tedavinin geçerli ve bilimsel tek yolu ilaç kullanmak değildir. İlaçların başat rolde olduğu ruh sağlığı endüstrisinin ekonomi politiğinin; ilaçlara gerektiği noktalarda yer veren, güvenli, bilimsel, destekleyici, eğitici ve ruhsal hastalıkların etiyolojik ve fenomenolojik yönlerini de hesaba katan toplum ruh sağlığı merkezlerine, toplumsal anlamda ruh sağlığını etkileyen işsizlik, güvencesizlik ve dezavantajlı bir topluluğun üyesi olma gibi nedenlerin çözümü yönüne kaydırılmasının yolu açık gözükmektedir. Yeterince iyi bir merkezi planlama ve denetleme ile bu yol hastaların ve desteğe ihtiyaç duyan kişilerin acısını azaltmakta çok yönlü etkilere sahip olabilir.

Sonuç olarak günümüzde ruhsal hastalıkların tedavisinde DSM ve biyomedikal yaklaşım hala anaakım olmayı sürdürmektedir ve bu yaklaşım ilaç endüstrisiyle, pazarlamayla oldukça yakın ilişkilere sahiptir fakat bir yandan yoğun eleştiriler de almaktadır. Bu eleştirileri yönelten bazı araştırmacılar, eleştirdikleri konularda alternatif çözüm önerileri de sunmuşlardır. Moncrieff, şizofrenide antipsikotiklerin etkilerini eleştirirken buna alternatif olarak ''Soteria House'' ve ''Open Dialogues'' gibi psikososyal yönleri ağır basan tedavi tekniklerini, Kirsch ise -ağır depresyonlar hariç- antidepresanlar yerine psikoterapiyi, fiziksel egzersizi ve toplumsal desteğe yönelik çalışmaları önermektedir; bu araştırmacılar belli durumlarda ilaç tedavisinin gerektiğini de kabul etmektedirler.[18] Günümüzde ruh sağlığı alanının kamusal, fenomenolojik, kültürel vurgulara daha açık bir paradigmaya yönelmesi, bu alanda yaşanan pek çok sorunun önüne geçebilir gibi gözükmektedir. Ruhsal hastalıkların biyolojik doğalarının olduğu bir gerçek olsa da; sosyal, kültürel, ekonomik, politik ve psikolojik doğaları da vardır. Biyolojinin belli kabullerinin sosyopolitik ya da sosyal kurgusalcı bağlamda ele alınabileceği unutulmamalı ve biyolojik indirgemeciliğin bir iktidar aracına dönüşebileceği ihtimali es geçilmemelidir. Bu alana yardımcı disiplinlerden, özellikle zihin, bilim ve siyaset felsefesinden, destek almanın zenginleştirici etkisi olacaktır. Ve şurası kesindir, ruh sağlığı pek çok açıdan hala keşfedilmemiş odaları barındırmaktadır.